Туберкулез + ВИЧ | Печать |

Общая цель борьбы с туберкулезом заключается в снижении смертности, болезненности и передачи туберкулезной инфекции. Наиболее надежным путем достижения этих целей считается сосредоточение основного внимания на больных с впервые выявленным туберкулезом легких, в мазках мокроты у которых микобактерии туберкулеза определяются методом бактериоскопии. ВОЗ ставит задачей излечение не менее 85% выявленных больных и выявление не менее 70% новых инфекционных случаев. Распространение ВИЧ-инфекции существенно затрудняет как излечение, так и выявление больных туберкулезом.

Добиться излечения туберкулеза у 85% больных ТБ с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты практически невозможно из-за их высокой смертности, обусловленной ВИЧ-инфекцией. Добиться хотя бы 70% выявления больных также не представляется возможным, поскольку метод точного определения общего числа таких случаев (для знаменателя) пока еще не найден.

Воздействие, оказываемое ВИЧ-инфекцией на показатели туберкулеза:

1. Количество больных туберкулезом.

За последние 10–15 лет количество больных туберкулезом возросло на 300–400% в странах Африки, в которых значительное распространение получила ВИЧ-инфекция. Это обусловлено в основном высоким риском реактивации латентной туберкулезной инфекции у лиц, одновременно инфицированных ВИЧ. Наряду с увеличением общего количества больных туберкулезом отмечено непропорционально высокое нарастание числа больных с отрицательными результатами бактериоскопических исследований мазков мокроты, а также числа больных внелегочными формами туберкулеза. Увеличение количества больных означает значительное повышение нагрузки на противотуберкулезную службу. Необходимо больше персонала, особенно специалистов здравоохранения, работающих в рамках программы борьбы с туберкулезом, и лабораторных работников; возникает повышенная необходимость в лабораторном оборудовании, в противотуберкулезных препаратах. Возрастает потребность в больничных койках для госпитализации больных на начальном этапе лечения. Создающаяся при этом переполненность больничных палат существенно затрудняет обслуживание больных и увеличивает опасность распространения нозокомиальных инфекций.

2. Увеличение частоты летальных исходов.

Больные туберкулезом, инфицированные ВИЧ, нередко умирают во время проведения противотуберкулезной химиотерапии от причин, связанных с ВИЧ-инфекцией. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у таких больных развиваются особенно часто, что вызывает необходимость прерывать противотуберкулезную химиотерапию и предрасполагает к летальным исходам. Не должна вызывать удивление более высокая смертность как в процессе проведения противотуберкулезной химиотерапии, так и после ее завершения у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с ВИЧ-отрицательными. В странах с высоким распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза (страны Африки, Азии), приблизительно 30% ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом с положительными результатами бактериоскопического исследования мокроты умирают в течение первых 12 мес. после начала противотуберкулезной терапии. Еще 25% больных, завершивших полный курс противотуберкулезной химиотерапии, умирают в течение последующих 12 мес. Высокие показатели смертности ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом означают значительно меньшую эффективность лечения с точки зрения затрат, которая оценивается годами жизни, сохраненными больному. Отмечено, что исходы туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты могут быть даже хуже, чем у больных, выделяющих микобактерии туберкулеза.

3. Увеличение количества рецидивов туберкулеза.

Частота реактивации туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных больных значительно выше, чем у ВИЧ-отрицательных. Использование схем химиотерапии без включения в них рифампицина, а также перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов из-за развития побочных реакций на них ассоциируются с повышенным риском реактивации туберкулезного процесса. К числу реактиваций относят как истинные рецидивы туберкулезного процесса, так и его возобновление в результате реинфекции.

4. Развитие лекарственной устойчивости.

Вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий были описаны как в развитых, так и в развивающихся странах у больных, инфицированных ВИЧ. Сама по себе ВИЧ-инфекция не является фактором, вызывающим множественную лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза, но она способствует ее распространению в силу того, что сокращает сроки между инфицированием и развитием выраженной формы туберкулеза.

Распространение лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, особенно мультирезистентных форм туберкулеза органов дыхания, обусловливает повышение эпидемиологической опасности источников инфекции и, в первую очередь, для ВИЧ-инфицированных лиц. В отличие от других оппортунистических инфекций (герпетическая инфекция, саркома Капоши и др.), которые также осложняют течение ВИЧ-инфекции, туберкулез представляет опасность для окружающих в силу выделения возбудителя во внешнюю среду. Поэтому рост заболеваемости туберкулезом, особенно вызванного лекарственно-устойчивыми формами, среди ВИЧ-инфицированных лиц повышает риск распространения туберкулеза  и среди населения в целом.

Наиболее частой формой туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц является туберкулез легких (ТБЛ), степень клинических проявлений которого зависит от уровня иммунодефицита.

При ВИЧ-инфекции, на фоне снижения числа CD4-лимфоцитов  существенно ослабляется макрофагальный фагоцитоз и активность естественных киллеров и, в целом, иммунный ответ организма, что увеличивает (более чем в 10 раз) восприимчивость к инфицированию и реактивацию дремлющих микобактерий туберкулеза, а также  интенсифицирует инфекционный процесс. У пациентов с начальными стадиями ВИЧ-инфекции клинические проявления туберкулеза не отличаются от таковых у неинфицированных ВИЧ пациентов, включая положительный результат микроскопии мокроты и обнаружение полостей распада при рентгенологическом исследовании легких. На этом этапе туберкулез протекает как самостоятельное заболевание и не имеет характера оппортунистической инфекции.

По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уровень лимфоцитов CD4 падает примерно на 50—80/мкл в год, что неуклонно снижает способность иммунной системы сдерживать размножение и диссеминацию микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме. При этом, чем более выраженным становится иммунодефицит, тем больше изменяются тканевые реакции на возбудитель туберкулеза: утрачиваются продуктивные реакции, увеличивается частота альтеративных реакций с диссеминацией возбудителя. В поздних стадиях ВИЧ-инфекции преобладают диссеминированные процессы, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, часто происходит генерализация туберкулезного процесса, отмечается выраженная интоксикация. Более того, клиническая картина туберкулеза может протекать атипично – с поражением средней и нижней долей легких, в виде милиарного туберкулеза, внелегочных форм туберкулеза и с микобактериемией. У больных с перечисленными клиническими проявлениями посевы мокроты на МБТ могут дать положительный результат даже при отсутствии рентгенологически определяемых изменений в легких.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции при ТБ-ВИЧ по мере снижения иммунитета возможно развитие других оппортунистических инфекций: пневмоцистной пневмонии (возбудитель Pneumocystis jirovecii, прежнее название Pneumocystis carinii), кандидозного эзофагита, криптококкового менингита и др., любая из которых может явиться причиной смерти больного.

Нарастание эпидемий ВИЧ-инфекции и туберкулеза увеличивают потребность в эпиднадзоре для более точного уяснения тенденций развития этих эпидемий и для разработки соответствующей стратегии борьбы с ними. Эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией среди больных туберкулезом становится особенно важным, так как эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает обострять проблему туберкулеза, и необходимы новые срочные меры для контроля этой развивающейся ситуации.

Эпиднадзор представляет собой «систему сбора информации, необходимой для защиты, разработки, планирования и оценки функционирования общественного здравоохранения». Общими целями системы эпиднадзора являются сбор, анализ и дальнейшее распространение точных сведений об эпидемиологической ситуации. Эпиднадзор должен способствовать лучшему пониманию проблемы и обеспечивать надежную, своевременную и экономически эффективную информацию о рекомендуемых действиях. Мероприятия по эпиднадзору за ВИЧ-инфекцией обычно ориентированы на целенаправленный сбор данных.

В соответствии с международными подходами, эпиднадзор за распространением ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом в условиях различной распространенности ВИЧ-инфекции предусматривает: информирование о целенаправленности ресурсов и планировании деятельности в отношении лиц с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, а также мониторирование эффективности этих мероприятий; повышение осведомленности политиков, специалистов и общественности по поводу этой ситуации; оценка необходимости взаимодействия между программами по борьбе с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом для выработки и осуществления объединенной стратегии по борьбе с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ-инфекции; обеспечение информацией по эпидемии ВИЧ-инфекции и ее влиянии на больных туберкулезом; количественная оценка необходимости проведения АРТ больным туберкулезом.